Allergic rhinitis; Pharmacotherapy from Updated Guidelines (2025)

พญ. อัญชลี เสนะวงษ์
BNH Asthma & Allergy centre, BNH hospital

ในการรักษาภูมิแพ้จมูกมักเริ่มจากการใช้ยาร่วมกับการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้เป็นการรักษาเบื้องต้น จาก guidelines ล่าสุดของประเทศไทย รวมทั้งจากประเทศสหรัฐอเมริกาใน และจากยุโรป ได้ข้อสรุปในการใช้ยาดังนี้

Update guidelines

คำแนะนำของประเทศไทย แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2565) รูปที่ 1 ให้แบ่งอาการของภูมิแพ้จมูกเป็น intermittentหรือ persistent โดยเกณฑ์วินิจฉัยคืออาการมากกว่า 4 วันต่อสัปดาห์หรือติดต่อกันมากกว่า 4 สัปดาห์ขึ้นไป จากนั้นใช้คะแนน visual analog score (VAS) เพื่อประเมินความรุนแรงของอาการ โดยหาก VAS มากกว่า 5 ขึ้นไปถือว่ามีอาการ moderate to severe

• หากอาการ mild และ intermittent พิจารณาให้น้ำเกลือล้างจมูก ยาแก้แพ้รุ่นที่สองหรือยา Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)ในกรณีมีภูมิแพ้ร่วมกับหอบหืดในเด็ก
• หากอาการ moderate to severe, intermittent หรือ mild, persistent แนะนำให้พิจารณาเริ่มยาพ่นจมูกสเตียรอยด์หากมีอาการคัดจมูกเด่น
• หากอาการ moderate to severe, persistent ให้เริ่มยาพ่นจมูกสเตียรอยด์และหรือร่วมกับน้ำเกลือล้างจมูก

แนะนำให้มีการประเมินอาการ 2 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษา หากอาการไม่ดีขึ้น VAS มากกว่า 5 พิจารณาเพิ่มยา, ประเมินการวินิจฉัยและภาวะแทรกซ้อน ประเมินอาการซ้ำ 2 สัปดาห์หาก VAS ยังมากกว่า 5 อาจพิจารณาทำภูมิคุ้มกันบำบัด

คำแนะนำจากประเทศสหรัฐอเมริกา International consensus statement on allergy and rhinology; Allergic rhinitis 2023 รูปที่ 2 ได้แบ่งคำแนะนำเป็น strong recommended, recommended, option, not recommended และ insufficient data.

ในส่วนที่มี Strong recommendation ได้แก่

• Intranasal steroid
• Intranasal antihistamine (ยังไม่มีในประเทศไทย)
• Intranasal steroid plus antihistamine
• Oral antihistamine; newer generation
• Nasal saline irrigation
• Immunotherapy

สำหรับคำแนะนำอื่นๆหรือการใช้ยาตัวอื่นให้ ขึ้นอยู่กับอาการผู้ป่วย โดยอาจพิจารณาให้ยา decongestant, ipratopium bromide, Cromolyn, LTRA หรือ ยารับประทานสเตียรอยด์ได้ช่วงสั้น ๆ การศึกษาส่วนใหญ่ไม่เกิน 5 – 7 วัน เป็นต้น

คำแนะนำจากทางยุโรป EUFOREA treatment algorithm for allergic rhinitis 2020 รูปที่ 3 ได้แบ่งการรักษาเป็น step 1 – 3

• Step 1 หลังจากวินิจฉัยแล้วแนะนำให้เริ่มเป็น Intranasal steroid และหรือ oral antihistamine ชนิด non-sedating หรือ intranasal antihistamine
• Step 2 หลังจากนั้นประเมินอาการหากไม่ดีขึ้น VAS มากกว่า 5 แนะนำเพิ่มยาตัวอื่น, fixed dose intranasal steroid plus antihistamine หรือ Intranasal steroid
• Step 3 หากอาการยังไม่ดีขึ้น VAS มากกว่า5 พิจารณา add-on therapies เช่น ipratropium, leukotriene receptor antagonist, ocular antihistamine/cromone, nasal/ oral decongestant (น้อยกว่า 7 days) การรักษาอื่น ๆ ได้แก่ allergen-specific immunotherapy (AIT), short course OCS และการผ่าตัด

Pharmacology of Allergic rhinitis

ในที่นี้จะกล่าวถึงยาที่มีการใช้รักษาบ่อยครั้งในภูมิแพ้จมูก ดังนี้

1. Intranasal steroid
2. Antihistamine
3. Saline irrigation
4. Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)
5. Decongestant
6. Biologic treatment
7. Immunotherapy

Intranasal steroid

แนวทางการรักษาล้วนแนะนำยาสเตียรอยด์พ่นจมูกเพื่อควบคุมอาการจมูกและตา ซึ่งได้ผลดีมากกว่ายาแก้แพ้แบบกินหรือยาอื่นๆ แนะนำเป็น first-line โดยเฉพาะใน moderate-severe persistent allergic rhinitis

ปัจจุบันมียาสเตียรอยด์พ่นจมูกในประเทศไทยอยู่เจ็ดชนิดด้วยกัน ได้แก่ Beclomethasone dipropionate (BDP), Budesonide (BUD), Triamcinolone acetonide (TAA), Fluticasone propionate (FP), Mometasone furoate (MF), Fluticasone furoate (FF) และ Ciclesonide (CIC)

ยาสเตียรอยด์พ่นจมูกรุ่นใหม่ ได้แก่ FP, MF, FF, CIC มีฤทธิ์เฉพาะที่ที่เยื่อบุจมูกสูง ดูดซึมเข้ากระแสเลือดน้อยกว่ายารุ่นเก่า

ในผู้ป่วยเด็กสามารถใช้ยาพ่นจมูกสเตียรอยด์ ได้ตั้งแต่อายุ 2 ขวบขึ้นไป ทั้งนี้ age approval แต่ละตัวไม่เท่ากัน ดังนี้; TA, MF, FF 2 ขวบ, FP 4 ขวบ, BDP, BUD, CIC 6 ขวบ และ ยาพ่นผสม FP+ Azalastine 12 ขวบขึ้นไป ในหญิงตั้งครรภ์ ยาพ่นสเตียรอยด์ที่จัดอยู่ใน category B คือ BUD

ผู้ป่วยผู้ใหญ่ ในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมอาการทางจมูกและตาได้ด้วยขนาดยาปกติ สามารถเพิ่มขนาดยา เป็น 2 เท่าของได้ เป็นระยะเวลา 14 – 42 วัน

การศึกษา meta-analysis ปัจจุบันพบว่าการใช้ intranasal steroid ไม่มีผลต่ออย่างมีนัยสำคัญต่อ Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis หรือการเพิ่มความดันในลูกตาหรือต้อกระจก ในแง่ของความสูง พบว่าบางตัวสามารถลดอัตราการเจริญเติบโต ความสูงเฉลี่ย (-0.223 มม./สัปดาห์) เมื่อเทียบกับยาหลอก แต่ไม่พบการลดอัตราเจริญเติบโตในระยะ 1 ปีอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยตัวยาที่มีการศึกษาที่ผลต่อความสูง ได้แก่ BDP ในขนาดสูง พบความสูงแตกต่างเฉลี่ย 0.9 ซม./ปี, TA ขนาด 110 μg (1 spray/nostril OD) พบความสูงลด แตกต่างเฉลี่ย 0.45 ซม./ปี และ FF 110 μg (2 sprays/nostril OD) ความสูงแตกต่างเฉลี่ย 0.27 ซม./ปี

อย่างไรก็ตามในการเลือกยาพ่นจมูกต้องขึ้นอยู่กับความชอบ ความคุ้นชินรวมถึงราคา และการเข้าถึงของคนไข้ด้วย เนื่องจากยาที่ต้องใช้ประจำต่อเนื่อง ควรมีการนัดติดตามประเมินเทคนิคการใช้ที่ถูกต้อง

Oral antihistamine

มีฤทธิ์ต้านการอักเสบของยาในการตอบสนองต่อการแพ้ระยะหลัง (late-phase response) สามารถควบคุมอาการคัดจมูกได้ดี ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ดีขึ้น

ควรเลือกรุ่นที่ 2 เนื่องจาก ยาต้านฮิสทามีนชนิดกินรุ่นที่ 1 มีผลต่อ muscarinic receptor, serotonin receptor, α-adrenergic receptor และ potassium ion channel ที่หัวใจได้ ทำให้เกิดผลข้างเคียงทั้งการเต้นหัวใจผิดจังหวะ และยาต้านฮิสทามีนชนิดกินรุ่นที่ 1 ยังมีคุณสมบัติ lipophilic สามารถผ่าน blood brain barrierได้ ทำให้เกิดผลข้างเคียงคืออาการง่วงซึม, psychomotor impairment, coma ยังมีผล anticholinergic effect มีอาการปากแห้ง ตามัว ท้องผูก ปัสสาวะไม่ออกได้

ยาแก้แพ้รุ่นที่ 1 ได้แก่ chlorpheniramine, dipheniramine, hydroxy INR เป็นต้น

ยาแก้แพ้รุ่นที่ 2 ได้แก่ ceterizine, levoceterizine, loratadine, desloratadine, fexofenadine, bilastine, rupatadine เป็นต้น

ยาแก้แพ้สามารถใช้ในเด็กอายุตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป โดย age approval ตามช่วงอายุดังนี้ levocetirizine และ desloratadine ได้ในเด็กที่มีอายุ ตั้งแต่ 6 เดือนขึ้นไป และใช้ loratadine fexofenadine และcetirizine ได้ในเด็กที่มีอายุตั้งแต่ 2 ขวบขึ้นไป และ levoceterizine และ bilastine ในเด็ก 6 ขวบขึ้นไป และ rupatadine 12 ปีขึ้นไป

สำหรับผู้ป่วยที่มีการทำงานของตับหรือไตบกพร่องนั้น loratadine หรือ desloratadine ที่มี metabolism ที่ตับ เป็นหลัก ในขณะที่ cetirizine และlevocetirizine ซึ่งขับออกทางไตเป็นหลัก ทั้งนี้หากการทำงานของตับไตผิดปกติ จึงแนะนำปรับขนาดยา

สตรีมีครรภ์ พิจารณาใช้ loratadine, cetirizine และ levocetirizine ซึ่งอยู่ใน pregnancy category B สตรีให้นมบุตร ควรพิจารณาใช้ยาที่ขับออกทางน้ำนมน้อยและไม่มีอาการง่วงซึม ได้แก่ loratadine, desloratadine และfexofenadine

ยาที่มีการอนุมัติโดย Federal Aviation Administration สามารถให้นักบินรับประทานได้ได้แก่ loratadine, desloratadine และfexofenadine

สำหรับการใช้ต่อเนื่องในระยะยาว ในปัจจุบันมีการติดตามการรักษาในผู้ป่วยเด็กที่ใช้ยา ceterizine, levoceterizine, loratadine ไป 12 ถึง 18 เดือนยังไม่พบว่ามีผลข้างเคียงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

Nasal saline irrigation

การล้างจมูกมีประโยชน์ในการรักษาโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ทั้งในผู้ใหญ่ เด็ก และผู้หญิงตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับการไม่ล้างจมูก รวมถึงการใช้น้ำเกลือล้างจมูกร่วมกับยาพ่นสเตียรอยด์ในผู้ใหญ่ดีกว่า เมื่อเทียบกับการใช้ยาพ่นอย่างเดียว จากแนวทางการรักษาจากประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า การล้างจมูกด้วยน้ำเกลือสามารถลดการใช้ยาภูมิแพ้ได้ 24% – 100% และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยภูมิแพ้จมูก 30% – 37%

กลไกของการล้างจมูก ได้แก่ ช่วยล้างมูกข้น ฝุ่นละออง สารระคายเคืองและสารก่อภูมิแพ้ รวมถึง mediators ต่างๆ ออกจากโพรงจมูก, เพิ่มการทำงานของ ขนกวัดบนเซลล์บุจมูก และช่วยเสริมประสิทธิผลของยาพ่นจมูกทำให้สัมผัสกับเยื่อบุจมูกได้ดีขึ้น

แนะนำความเข้มข้น isotonic saline หรือน้ำเกลือบัฟเฟอร์ ในผู้ใหญ่ที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และการล้างจมูกด้วยน้ำเกลือเข้มข้นไม่เกิน 3% ในเด็กที่เป็นโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้

นอกจากนั้น ยังสามารถแบ่งวิธีการล้างจมูกเป็น

• กลุ่มปริมาตรน้อย-แรงดันต่ำ : หลอดหยด, nebulizer
• กลุ่มปริมาตรน้อย-แรงดันสูง : สเปรย์พ่นจมูก
• กลุ่มปริมาตรมาก-แรงดันต่ำ : หลอดฉีดยา, Neti pot
• กลุ่มปริมาตรมาก-แรงดันสูง : ขวดบีบ, หลอดฉีดยาสวมกับจุกล้างจมูก (nasal adapter)

พบว่าการล้างจมูกด้วยน้ำเกลือปริมาตรมากและแรงดันสูง เข้าถึงด้านบนของโพรงจมูกบริเวณ olfactory mucosa และด้านหลังของโพรงจมูกได้มากกว่าการใช้สเปรย์พ่นจมูก

Leukotriene receptor antagonists (LTRAs)

LTRAs เป็นยาต้านการอักเสบชนิดรับประทาน ออกฤทธิ์ต้านการสังเคราะห์ leukotriene โดยไปแย่งจับ ที่ leukotriene receptor มีประสิทธิภาพน้อยกว่าการให้ยาสเตียรอยด์พ่นจมูก การใช้ยานี้ร่วมกับยาต้านฮิสทามีนหรือยาพ่นจมูกได้ผลมากขึ้น ได้รับการรับรองให้ใช้ได้ตั้งแต่อายุ 6 เดือน

ยังพบว่ายา LTRAs สามารถลดอาการทางตาในผู้ป่วยโรคเยื่อบุตาอักเสบภูมิแพ้ได้อย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนั้นยังมีประสิทธิผลแนะนำเลือกใช้ยา LTRAs ควบคุมอาการผู้ป่วยภูมิแพ้จมูกร่วมกับโรคหืดผู้ป่วยที่มีภาวะ Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) และ Adenoid hypertrophy

ผลข้างเคียง อาการมือสั่น กระวนกระวาย (agitation), aggression, irritability, restlessness, depression การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมหรืออารมณ์ เกิดความวิตกกังวลสูง มีปัญหาด้านการนอน หรือนอนไม่หลับ ฝันร้าย เคยมีการแจ้งเตือนในปี 2020 ถึงผลข้างเคียงร้ายแรงคือ มีความคิดทำให้ฆ่าตัวตาย อาการเหล่านี้จะดีขึ้นหลังหยุดยา

Decongestant

ยาหดหลอดเลือดชนิดกิน ได้แก่ ยา pseudoephedrine และ ยา phenylephrine ยาหดหลอดเลือดชนิดพ่นหรือหยอดจมูก ได้แก่ ยา oxymetazoline และ ยา xylometazoline

ไม่แนะนำให้ใช้ยาหดหลอดเลือดทั้งชนิดพ่นและกินร่วมกัน เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงจากยา แนะนำใช้ยา Pseudoephedrine ในระยะเวลาไม่เกิน 10 วันต่อเนื่องกัน สำหรับยาพ่นลดจมูกบวมแนะนำไม่เกิน 10 วันในกรณีไม่ติดต่อกันและ ไม่เกิน 5 วันต่อครั้งเนื่องกัน

ลำดับการใช้ยาพ่นหดหลอดเลือด การล้างจมูกน้ำเกลือ และยาพ่นสเตียรอยด์ ดังนี้

• ถ้ามีอาการคัดจมูกเด่น แนะนำพ่นยาหดหลอดเลือด ก่อน รอ 10 – 15 นาทีล้างจมูก แล้ว รอ 10 – 15 นาทีจึงพ่นยาสเตียรอยด์
• ถ้าน้ำมูกใสเด่น ไม่มีอาการคัดจมูก แนะนำล้างจมูกก่อน รอ 10 – 15 นาที จากนั้นพ่นยาหดหลอดเลือด 10 – 15 นาที จึงพ่นยาสเตียรอยด์

Biologic

อาจพิจารณาใช้ในกรณีมีอาการรุนแรงมากหรือมีโรค co-morbidities อื่น ๆ ด้วยเช่นโรคหอบหืด ลมพิษเรื้อรัง หรือริดสีดวงจมูก biologic ที่มีการศึกษาในภูมิแพ้จมูก ได้แก่

1. Anti-IgE มีข้อบ่งชี้ในประเทศไทยในการรักษาโรคหืดที่มีอาการรุนแรง และโรคลมพิษเรื้อรัง สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 6 ขวบขึ้นไป
2. Anti-IL5 และ anti-IL5R
   • Mepolizumab 100 มก. ฉีดชั้นใต้ผิวหนังทุก 4 สัปดาห์: ใช้ได้ตั้งแต่อายุ 12 ขวบขึ้นไป
   • Resilizumab 3 มก./กก. ฉีดชั้นใต้ผิวหนังทุก 4 สัปดาห์: ใช้ได้ตั้งแต่อายุ 18 ปีขึ้นไป
   • Benralizumab 30 มก. ฉีดชั้นใต้ผิวหนังทุก 4 สัปดาห์ 3 ครั้งแรก หลังจากนั้นทุก 8 สัปดาห์: ใช้ได้ ตั้งแต่อายุ 12 ขวบขึ้นไป ในปัจจุบันมีการใช้ยาในกลุ่มนี้ร่วมกับผู้ป่วยที่มี ริดสีดวงจมูกร่วมด้วย
3. Anti-IL4R คือ dupilumab ใช้รักษาโรคหืดและ severe atopic dermatitis สามารถใช้ยาได้ในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 12 ขวบขึ้นไป

Allergen Immunotherapy

คือ การให้สารก่อภูมิแพ้ที่เป็นสาเหตุเข้าไปในร่างกายเริ่มจากปริมาณน้อยและปรับเพิ่มจนถึงขนาดที่ใช้ในการรักษา ในปัจจุบันเชื่อว่าการรักษานี้ หากให้ในขนาดที่เหมาะสมและยาวนานพอ จะเป็นการรักษาเดียวที่เปลี่ยนแปลงการดำเนินโรค ลดอาการของโรค ลดการใช้ยา และช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้ การป้องกันการแพ้สารก่อภูมิแพ้ชนิดใหม่เพิ่มเติม (newly sensitization) ป้องกันการเกิดโรคหืดในผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ และอาจทำให้หายจากโรคภูมิแพ้ได้

ประสิทธิผลจากการศึกษาทางคลินิก พบลด symptom และ medication score มีประโยชน์ทั้งใน seasonal allergen เช่น เกสรหญ้า และ perennial allergen เช่น ไรฝุ่น ซากแมลงสาบ สัตว์เลี้ยง เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง

1. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2565)
2. Wise at Al. International consensus statement on allergy and rhinology; Allergic rhinitis 2023
3. Hellings et al. EUFOREA treatment algorithm for allergic rhinitis 2020
4. Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 4, 2012, 623-642
5. Allergy 2008: 63: 1292-1300
6. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 5, No. 2, February 2015
7. Laryngoscope 129:6-12, 2019
8. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 73 (2009) 651-657
9. Allergol Immunopathol (Madr). 2020;48(4):360-7.
10. Curr Allergy Asthma Rep (2017) 17: 47